Понос у ребёнка: первая помощь и лечение

У большинства детей острая диарея проходит самостоятельно за несколько дней и не требует антибиотиков. Главная задача родителей — не допустить обезвоживания: ребёнка нужно как можно раньше начать выпаивать раствором для оральной регидратации и не прекращать кормление или грудное вскармливание. Если появились признаки обезвоживания, кровь в стуле, многократная рвота, ребёнок стал вялым или не может пить, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. В Рекамедика детей с диареей принимают по предварительной записи, а при наличии свободных окон возможен приём в день обращения. В экстренных ситуациях следует вызвать скорую помощь.

Записаться на приём педиатра

Что считается поносом у ребёнка

У каждого ребёнка своя «норма» стула. Поэтому врач оценивает не только количество походов в туалет, но и возраст, консистенцию стула и то, как резко изменилась привычная картина.

У новорождённых и детей, которые получают только грудное молоко, стул может быть после каждого кормления — до 7–10 раз в сутки. Если ребёнок хорошо ест, прибавляет в весе, активен, а стул остаётся привычным по цвету и консистенции, это не считается диареей.

После введения прикорма частота стула постепенно уменьшается. У большинства детей старше года он бывает от 1–2 раз в день до одного раза в два дня — это тоже вариант нормы, если ребёнка ничего не беспокоит. Само по себе более частое опорожнение кишечника ещё не означает болезнь. Гораздо важнее, стал ли стул заметно более жидким и участился ли он по сравнению с обычным для конкретного ребёнка.

Всемирная организация здравоохранения определяет диарею как три и более эпизода жидкого или неоформленного стула в сутки либо более частый жидкий стул, чем обычно для конкретного человека. При этом для детей на грудном вскармливании действует важная оговорка: частый кашицеобразный стул сам по себе не считается диареей.

Что ещё должно насторожить родителей?

• стул стал водянистым и очень частым;
• появились слизь или кровь;
• ребёнок жалуется на сильную боль в животе;
• присоединились рвота или высокая температура;
• ребёнок стал меньше пить или реже мочиться.

Именно эти изменения, а не только количество дефекаций, помогают врачу понять, что у ребёнка действительно развилась диарея и нужно определить её причину.

«На приёме родители часто говорят: "Он сходил в туалет четыре раза — значит, это понос". На самом деле сначала я спрашиваю, каким стул был обычно. Для грудничка четыре или даже шесть эпизодов за день могут быть нормой, а для школьника — уже нет. Поэтому мы всегда оцениваем изменения относительно привычного состояния ребёнка, а не только считаем походы в туалет».

Почему бывает понос: основные причины

Услышав диагноз «диарея», родители часто пытаются сразу найти виноватый продукт или вспоминают, что ребёнок накануне съел что-то необычное. На самом деле в детском возрасте самая частая причина — вирусная инфекция. По международным данным большинство острых гастроэнтеритов у детей имеет именно вирусную природу. Чаще всего заболевание вызывают рота-, норо-, адено-, астро- и саповирусы.

Понос у ребёнка может возникнуть по разным причинам.

• Вирусные инфекции. Самая частая причина. Обычно появляются жидкий стул, рвота, снижение аппетита, иногда повышается температура. Заболевание чаще заканчивается выздоровлением в течение нескольких дней при правильном выпаивании.
• Бактериальные кишечные инфекции. Встречаются реже, но могут протекать тяжелее. Для некоторых бактериальных инфекций характерны высокая температура, кровь или большое количество слизи в стуле, выраженная боль в животе. Именно в таких случаях ребёнка обязательно должен осмотреть врач.
• Пищевые погрешности. Иногда жидкий стул появляется после большого количества сладостей, фруктовых соков или непривычной пищи. Если ребёнок чувствует себя хорошо, такие симптомы обычно проходят самостоятельно.
• Приём некоторых лекарств. Одной из причин диареи могут стать антибиотики и отдельные другие препараты. Если жидкий стул появился во время лечения, не отменяйте лекарство самостоятельно — обсудите ситуацию с врачом.
• Пищевая непереносимость или заболевания желудочно-кишечного тракта. Если эпизоды повторяются, диарея продолжается долго, ребёнок плохо прибавляет в весе или появляются другие жалобы, врач может заподозрить неинфекционную причину и назначить дополнительное обследование по показаниям.

Нужно ли сразу сдавать анализы?

Нет. При типичной картине острого вирусного гастроэнтерита дополнительные исследования чаще всего не требуются. В современных рекомендациях подчёркивается, что объём обследования зависит от тяжести состояния, возраста ребёнка, длительности заболевания и симптомов. Поэтому копрограмма, бактериологическое исследование кала, молекулярные тесты на возбудителей и другие анализы назначаются не всем детям, а только тогда, когда их результат может повлиять на тактику лечения.

«На приёме родители нередко спрашивают, не нужно ли сразу искать "дисбактериоз" или сдавать весь список анализов. В большинстве случаев сначала достаточно осмотра ребёнка, оценки признаков обезвоживания и подробного разговора о том, как началось заболевание. Только после этого становится понятно, нужны ли дополнительные исследования».

Понос с температурой и без температуры — что это меняет

Температура сама по себе не показывает, насколько тяжело протекает заболевание. У одного ребёнка вирусный гастроэнтерит сопровождается лихорадкой до 39 °C, у другого — проходит без повышения температуры. В обоих случаях врачу в первую очередь важно понять, нет ли признаков обезвоживания и может ли ребёнок пить достаточное количество жидкости.

Если диарея сопровождается температурой

Повышение температуры чаще встречается при вирусных и бактериальных кишечных инфекциях. Помимо жидкого стула могут появиться рвота, снижение аппетита, слабость, боли в животе. При ротавирусной инфекции лихорадка обычно сохраняется 2–4 дня, хотя у некоторых детей заболевание протекает с субфебрильной температурой или вовсе без неё.

Высокая температура — повод внимательнее наблюдать за ребёнком, но не причина самостоятельно начинать антибиотики. Большинство острых кишечных инфекций у детей имеют вирусную природу, а антибиотики на вирусы не действуют. Решение о необходимости антибактериальной терапии принимает врач после осмотра и оценки клинической картины.

Если понос у ребёнка без температуры

Отсутствие температуры не означает, что заболевание лёгкое. Иногда без лихорадки протекают вирусные гастроэнтериты, пищевые токсикоинфекции, реакции на некоторые продукты или лекарственные препараты, а также отдельные заболевания желудочно-кишечного тракта. Главный вопрос в такой ситуации — не цифры на термометре, а общее самочувствие ребёнка.

Пьёт ли он воду? Активен ли между эпизодами диареи? Мочится ли как обычно? Если ребёнок остаётся бодрым, принимает жидкость и у него нет рвоты, крови в стуле или признаков обезвоживания, вероятность благоприятного течения значительно выше. Если же он становится сонливым, отказывается пить или мочится заметно реже обычного, медицинская помощь нужна независимо от того, есть температура или нет.

«Когда родители звонят в клинику, они часто начинают разговор со слов: "Температуры нет, значит, ничего серьёзного?" На самом деле первый вопрос, который стоит задать, другой: "Сколько ребёнок пьёт и как часто мочится?" Именно потеря жидкости определяет тяжесть состояния гораздо чаще, чем показания термометра».

Опасные признаки: когда срочно к врачу

Большинство случаев острой диареи у детей можно лечить дома под наблюдением врача. Но есть ситуации, когда ждать следующего дня или пытаться справиться самостоятельно опасно. В первую очередь врачи оценивают не частоту стула, а признаки обезвоживания и общее состояние ребёнка. Именно потеря жидкости считается главным осложнением острых кишечных инфекций.

Срочно обратитесь за медицинской помощью, если:

• ребёнок не может пить, отказывается от жидкости или сразу всё выпивает обратно из-за многократной рвоты;
• мочеиспускание стало редким или отсутствует несколько часов, подгузник долго остаётся сухим;
• появились выраженная сонливость, заторможенность, необычная слабость или ребёнка трудно разбудить;
• плач без слёз, сухие губы и язык, запавшие глаза — возможные признаки обезвоживания;
• в стуле появилась кровь;
• сильная или нарастающая боль в животе не проходит между эпизодами диареи;
• ребёнку меньше одного года, особенно если жидкий стул сопровождается рвотой или отказом от питья;
• высокая температура сохраняется или состояние быстро ухудшается.

Почему именно обезвоживание вызывает столько внимания?

Во время диареи организм теряет не только воду, но и электролиты — натрий, калий, хлориды. У маленьких детей такие потери развиваются быстрее, чем у взрослых. Поэтому даже при относительно небольшом количестве эпизодов жидкого стула врач обязательно уточняет, сколько ребёнок пьёт, как часто мочится и изменилось ли его поведение.

В Рекамедика ребёнка с диареей могут принять в день обращения, если есть свободные окна в расписании. Но если состояние тяжёлое, есть признаки выраженного обезвоживания, нарушение сознания, многократная рвота или ребёнок не может пить, не нужно ждать записи — необходимо сразу вызвать скорую помощь. Такой подход соответствует действующим клиническим рекомендациям.

«Иногда родители переживают из-за пятого или шестого эпизода жидкого стула за день. Но гораздо больше меня настораживает ребёнок, который перестал просить пить, редко мочится и становится необычно спокойным. Именно такие признаки требуют немедленной оценки врачом».

Первая помощь дома в первые часы

Что делать, если у ребёнка внезапно началась диарея?

Главное — не искать сразу «таблетку от поноса», а начать восполнять потерю жидкости. Именно ранняя оральная регидратация считается первой линией помощи при лёгком и умеренном обезвоживании.

Начните выпаивание как можно раньше

Для восполнения жидкости используют готовые аптечные растворы для оральной регидратации. Они содержат воду, соли и глюкозу в соотношении, которое помогает организму быстрее восполнить потери жидкости и электролитов. Домашние напитки, сладкая газировка, соки или крепкий чай не заменяют такие растворы.

Если ребёнка подташнивает, не предлагайте сразу большой объём жидкости. Намного лучше давать пить часто и понемногу. Такой способ переносится легче и снижает вероятность повторной рвоты.

Не прекращайте кормление

Раньше детям нередко рекомендовали «дать кишечнику отдохнуть» и не кормить несколько часов или даже целый день. Сегодня от этой тактики отказались.

Грудное вскармливание следует продолжать. Если ребёнок уже получает обычную пищу, после начала регидратации нужно постепенно вернуться к привычному возрастному рациону. Длительное голодание не сокращает продолжительность диареи и не ускоряет выздоровление.

Чего не стоит делать дома

До осмотра врача не рекомендуется:

• самостоятельно начинать антибиотики;
• давать противодиарейные препараты без назначения врача;
• заставлять ребёнка есть через силу;
• заменять растворы для регидратации сладкими напитками или соками;
• прекращать грудное вскармливание;
• использовать народные методы лечения вместо восполнения жидкости.

Если ребёнок становится менее активным, перестаёт пить, у него усиливается рвота или появляются признаки обезвоживания, не продолжайте лечение дома — обратитесь за медицинской помощью. В Рекамедика возможен приём в день обращения при наличии свободных окон, однако при тяжёлом состоянии необходимо сразу вызвать скорую помощь.

«Самая частая ошибка — пытаться остановить жидкий стул любой ценой. В первые часы гораздо важнее другое: сделать так, чтобы ребёнок не терял больше жидкости, чем получает. Поэтому я всегда сначала спрашиваю родителей не о лекарствах, а о том, сколько ребёнок выпил с начала заболевания».

Чем лечить понос у ребёнка

Родители часто спрашивают: «Что дать ребёнку, чтобы диарея быстрее закончилась?» Ответ не всегда совпадает с ожиданиями. Главная цель лечения — не остановить жидкий стул как можно быстрее, а предотвратить обезвоживание и помочь организму справиться с инфекцией.

Основа лечения — восполнение жидкости

Если ребёнок может пить самостоятельно и у него нет признаков тяжёлого обезвоживания, лечение обычно начинают с растворов для оральной регидратации. Именно этот метод считается первой линией помощи. В большинстве случаев этого достаточно, чтобы избежать внутривенного введения жидкости и госпитализации.

Если ребёнок отказывается пить, многократно рвёт или состояние ухудшается, врач может принять решение о лечении в стационаре, где жидкость восполняют другими способами. Госпитализация нужна далеко не всем детям с диареей — чаще всего она требуется только при выраженном обезвоживании или невозможности провести эффективную регидратацию дома.

Нужны ли сорбенты?

Некоторые препараты этой группы могут использоваться в составе комплексной терапии, однако они не заменяют регидратацию. Решение об их назначении принимает врач после осмотра ребёнка и оценки клинической ситуации. Если родители начинают лечение только сорбентами и при этом не восполняют потерю жидкости, риск обезвоживания сохраняется.

Помогают ли пробиотики?

Этот вопрос до сих пор активно изучается.

Есть данные, что отдельные, хорошо изученные штаммы пробиотиков могут немного сократить продолжительность диареи, но только как дополнение к регидратации. Такой эффект подтверждён не для всех пробиотиков, поэтому переносить результаты таких небольших исследований с одного препарата на другой нельзя.

Именно поэтому самостоятельно выбирать пробиотик «по рекламе» не стоит, а перед его приемом стоит обсудить обоснованность такого решения с врачом.

Когда нужны антибиотики?

В большинстве случаев — не нужны.

Большинство острых гастроэнтеритов у детей вызывают вирусы, а антибиотики на них не действуют. Антибактериальная терапия показана только при отдельных бактериальных инфекциях или особых клинических ситуациях. Назначать её после одного лишь появления жидкого стула нельзя.

Какие препараты не следует давать самостоятельно?

Отдельного внимания заслуживают противодиарейные препараты, которые «останавливают» стул.

Они не относятся к средствам первой помощи при острой диарее у детей. Например, препараты на основе лоперамида не рекомендуются для самостоятельного применения у детей из-за риска серьёзных нежелательных эффектов. Подробнее об этом расскажем в разделе с ответами на частые вопросы.

«Почти каждый день родители спрашивают, какое лекарство быстрее остановит понос. Но первый вопрос, который действительно имеет значение, другой: удалось ли ребёнку восполнить потерю жидкости? Пока этого нет, ни один препарат не решает главную проблему».

Питание при поносе: что можно и что нельзя

«Стоит ли несколько дней ничего не есть, чтобы кишечник восстановился?»

Нет. Современные рекомендации не поддерживают длительные «голодные паузы». После восполнения жидкости ребёнка рекомендуют как можно раньше вернуть к привычному для его возраста питанию. Это помогает быстрее восстановить работу кишечника и не увеличивает продолжительность заболевания. Грудное вскармливание прекращать не нужно.

Если ребёнок уже получает общий стол и просит есть, можно предложить привычную, легко переносимую пищу небольшими порциями:

• каши;
• картофель;
• макароны;
• нежирное мясо или птицу;
• рыбу;
• кисломолочные продукты, если ребёнок их хорошо переносит;
• овощи и фрукты в привычном для ребёнка виде.

Не нужно заставлять ребёнка есть. Если аппетит временно снизился, гораздо важнее, чтобы он продолжал пить достаточное количество жидкости.

Нужно ли соблюдать специальную диету?

В большинстве случаев — нет.

Европейские рекомендации подчёркивают, что ребёнок после регидратации должен получать обычное возрастное питание. Постоянно переводить его на безлактозную смесь, разводить смесь водой или значительно ограничивать рацион обычно не требуется. Исключение составляют отдельные клинические ситуации, например длительная диарея или лечение в стационаре, когда врач может принять другое решение.

Популярная раньше диета BRAT (бананы, рис, яблочное пюре и тосты) сегодня также не рекомендуется как единственный рацион. Она не обеспечивает ребёнка достаточным количеством белка, жиров и энергии.

От каких продуктов лучше временно отказаться?

Пока сохраняется диарея, лучше не предлагать ребёнку:

• сладкие газированные напитки;
• пакетированные соки и нектары;
• очень сладкий чай;
• большое количество сладостей;
• продукты, которые сам ребёнок обычно переносит плохо.

Высокое содержание сахара в напитках может усиливать потерю жидкости за счёт осмотического эффекта, поэтому в качестве основного питья они не подходят.

Если после выздоровления ребёнок снова ест привычную пищу и чувствует себя хорошо, никаких длительных ограничений соблюдать не нужно.

«Часто родители спрашивают, можно ли несколько дней кормить ребёнка только рисом и сухарями. Обычно в этом нет необходимости. После того как удалось восполнить потерю жидкости, мы рекомендуем постепенно возвращаться к обычному возрастному рациону, который ребёнок хорошо переносил до болезни».

Сколько длится диарея и как не допустить повторения

Первый вопрос, который родители задают после начала лечения: «Когда ребёнку станет лучше?»

При неосложнённом вирусном гастроэнтерите улучшение обычно наступает в течение 3–7 дней. У некоторых детей стул может оставаться более жидким ещё несколько дней после исчезновения остальных симптомов — это связано с восстановлением слизистой оболочки кишечника и не всегда говорит о продолжающейся инфекции. Если же диарея сохраняется 14 дней и более, её считают затяжной, и ребёнку требуется повторный осмотр врача для поиска причины.

Что помогает снизить риск повторных кишечных инфекций?

• мыть руки с мылом после туалета, смены подгузника, прогулки и перед едой;
• использовать безопасную питьевую воду;
• тщательно мыть овощи и фрукты;
• соблюдать правила хранения и приготовления продуктов;
• не отправлять ребёнка в детский сад или школу, пока сохраняются симптомы заболевания;
• соблюдать рекомендации врача по возвращению к обычному режиму питания.

Эти меры кажутся простыми, но именно они остаются основой профилактики кишечных инфекций во всём мире. Их рекомендует ВОЗ наряду с доступом к безопасной воде и санитарией.

Помогает ли вакцинация?

Да. Один из самых эффективных способов профилактики тяжёлого ротавирусного гастроэнтерита — вакцинация в младенческом возрасте. Всемирная организация здравоохранения рекомендует включать вакцинацию против ротавирусной инфекции в программы иммунизации, поскольку она значительно снижает риск тяжёлого течения заболевания, обезвоживания и госпитализации.

В Рекамедика проводится вакцинация против ротавирусной инфекции вакциной «Ротавэйд». Перед записью обязательно уточните её наличие в клинике, так как доступность вакцины может меняться.

Важно помнить, что ни одна вакцина не защищает от всех причин диареи. Даже привитый ребёнок может перенести кишечную инфекцию, но вероятность тяжёлого ротавирусного гастроэнтерита становится значительно ниже. Вакцинация не заменяет гигиену рук, безопасное питание и своевременное начало регидратации при заболевании.

«Родители иногда удивляются, что после вакцинации ребёнок всё равно перенёс кишечную инфекцию. Я всегда объясняю: цель прививки — прежде всего защитить от тяжёлого ротавирусного гастроэнтерита и обезвоживания, а не полностью исключить любой эпизод диареи».

Чего мы НЕ делаем и когда направляем

Иногда родители ожидают, что уже на первом приёме ребёнку назначат большой список анализов или сразу выпишут несколько препаратов. Но всегда сначала врач оценивает состояние ребёнка, определяет степень обезвоживания, собирает анамнез и только после этого принимает решение о дополнительных обследованиях или лечении.

В Рекамедика мы придерживаемся именно такого подхода.

Мы не лечим по телефону

Если у ребёнка появилась диарея, невозможно безопасно оценить тяжесть состояния только по переписке или телефонному разговору. Врачу важно увидеть ребёнка, оценить его активность, признаки обезвоживания, частоту мочеиспускания, состояние слизистых оболочек и другие клинические признаки.

Поэтому при жалобах на жидкий стул мы рекомендуем очный осмотр. При наличии свободных окон ребёнка могут принять в день обращения.

Мы не назначаем анализы «на всякий случай»

При типичном течении острого вирусного гастроэнтерита лабораторное обследование требуется далеко не всегда.

Дополнительные исследования назначаются только по показаниям. В зависимости от клинической ситуации врач может рекомендовать:

• копрограмму;
• бактериологическое исследование кала;
• молекулярные методы выявления возбудителей кишечных инфекций;
• общий анализ крови и другие анализы.

Выбор обследования зависит не от самого факта диареи, а от возраста ребёнка, тяжести заболевания, длительности симптомов и предполагаемой причины.

Мы не назначаем антибиотики без показаний

Большинство эпизодов острой диареи у детей имеют вирусную природу. В таких случаях антибиотики не сокращают продолжительность болезни и не предотвращают осложнения.

Антибактериальная терапия рассматривается только тогда, когда врач подозревает или подтверждает отдельные бактериальные инфекции либо имеются другие клинические показания.

Когда ребёнку нужен стационар

Не каждую кишечную инфекцию можно безопасно лечить дома.

Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ, госпитализация рассматривается при:

• тяжёлом или нарастающем обезвоживании;
• невозможности эффективно проводить оральную регидратацию из-за многократной рвоты или отказа от питья;
• тяжёлом или среднетяжёлом течении заболевания при наличии факторов риска или серьёзных сопутствующих заболеваний;
• затяжном течении инфекции;
• отдельных эпидемиологических показаниях;
• развитии угрожающих жизни осложнений.

Если во время осмотра врач понимает, что ребёнку безопаснее получать лечение в стационаре, он объяснит родителям причины такого решения и организует дальнейшую маршрутизацию.

Запишитесь на приём

Если у ребёнка диарея не проходит, появились признаки обезвоживания, повторяются эпизоды жидкого стула или вас беспокоит его состояние, запишитесь на консультацию в Рекамедика.

Детей принимают как педиатры, так и детский гастроэнтеролог. При наличии свободных окон возможен приём в день обращения.

Краснодар, ул. Колхозная, 5/1

+7 (909) 448-77-53

Записаться на приём педиатра

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ. Норовирусный гастроэнтерит у детей, актуальная редакция.
2. Клинические рекомендации Минздрава РФ. Ротавирусный гастроэнтерит у детей, актуальная редакция.
3. Всемирная организация здравоохранения (WHO). Diarrhoeal disease. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease
4. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D. и соавт. ESPGHAN/ESPID Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014.
5. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Обновлённые рекомендации по ведению острого гастроэнтерита у детей.
6. Cochrane Library. Обзоры по регидратационной терапии и лечению острой диареи у детей.